合并症治疗

　　1 、糖尿病并发症的祸首 .

　　首先，眼睛会发生视网膜病变，会双目失明，所以定期要做眼底检查。
    第二是肾脏，糖尿病引起的肾小球的病变，肾脏有了病变身体里很多废物就无法排出，所以就有尿毒症。
    第三神经病变，手脚麻木、腹泻、便秘，年轻病人阳痿等，会影响心脏的跳动、胃肠的功能、感觉运动，这些都受神经系统的控制。神经病变治疗起来比较
困难，可以说没有特效药，所以只有病人注意血糖的控制，血糖、血压控制得好，这些神经病变就比较少。现在在神经病变上用的药都是辅助的。
    第四脑血管病变，糖尿病病人容易发生脑血栓、脑梗塞。给糖尿病病人抽血做化验发现，糖尿病人血抽出来很快就会凝住。下肢血管病变，脚冷，这样的病人又有神经病变，感觉不敏感、迟钝，双脚烫得起泡也不感觉疼。糖尿病病人脚上的疱几个月都好不了，有的烂到骨头都感觉不疼，因为感受神经损害了使得他没有感觉。除了控制血糖外，少喝一点酒可以，但是酒精的度数不能高，抽烟绝对不能。
    防治并发症的发生，主要是将血压、血糖、血脂长期稳定控制在比较好的状态下，不抽烟、不喝酒、低盐、低脂饮食、定期到医院检查，调整治疗。血糖的
正常范围，空腹血糖 60 － 100 毫克／每升。能在正常范围内最好，但是年岁若是很大 70 － 80 岁的老人，不要求他的血糖完全在正常范围内，可以比正常稍高一点。若老年人出现低血糖，血糖太低会影响心脏、脑子的功能。吃饭后 2 小时血糖不超过 140 毫克，是指第一口饭算起的 2 小时。
    糖化血红蛋白正常值小于 6 ％，每个人红血球里都有血红蛋白，血红蛋白是为了携带氧到全身组织细胞。血红蛋白糖基化的部分占血红蛋白总量的百分比高于 8 ％，则显示 2 － 3 个月来血糖水平较高，而且组织细胞可能缺氧。我们希望病人每隔 2 － 3 个月作一次糖化血红蛋白，一年查 4 － 5 次就可以反映这一年血糖控制情况，不超过 7 ％就可算控制满意。

　　2 、糖尿病与高血压

  　与非糖尿病病人相比，糖尿病病人发生高血压的比率要高出 1.5—2 倍。糖尿病高血压对心、脑、肾损害程度远大干单纯原发性高血压或单纯糖尿病患者。因此， 1999 年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南规定：凡是有糖尿病的高血压患者都定为高危或极高危人群，一经发现。必须立即服用用降压药物治疗，使血压控制在理想水平。
　　对于每一位糖尿病合并高血压的患者，特别是已有 5 年以上糖尿病病史或血糖水平较高及妊娠期糖尿病患者，应注意了解其心血管疾病的发生情况，尤其是对肾脏和眼底的损害。患者应定期检查眼底和尿微量白蛋白。对于高血压病程先于糖尿病的患者更应注意心脏受累情况，必须定期做心电图、超声心 C 动图等检查以明确诊断。  
　　糖尿病高血压患者应如何选择降压药物呢 ? 目前公认的糖尿病高血压患者应选用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 II 受体阻滞剂。这类药物不仅能降低血压，还有保护肾功能、逆转肾损害的作用。但由于糖尿病高血压患者的血压往往很难用一种降压药物控制到理想水平，因而应考虑联合用药。  
　　钙拮抗剂对糖尿病高血压患者的肾脏功能有保护作用，尤其是与血管紧张素转换酶抑制剂合用时能使血压得到理想的控制，同时它对血糖、血脂的代谢都没有不良影响，因此适合于伴有糖尿病的高血压患者。  
α1 受体阻滞剂对血糖无不良影响，又能降低血清总胆固醇；甘油三酯和极低密度脂蛋白，提高高密度脂蛋白，很适合于伴有糖尿病的高血压患者。
　　小剂量双氢氯噻嗪通过利尿剂保持肾功能，且无明显血糖、血脂代谢紊乱，因此也适合于伴有糖尿病的高血压患者。只有大剂量利尿剂和非选择性 β 受体阻滞剂易导致血糖、血脂代谢紊乱，因此这几种药物均不宜用于伴有糖尿病的高血压患者。
    最新研究表明，糖尿病高血压患者舒张压控制在 80mmHg 时，对心脑肾的损害和心血管疾病的预防作用要比控制在 90mmHg 时好一倍。因此，糖尿病的病人血压还是控制在一个较低的水平最好。专家建议收缩压宜控制在 120mmHg ，舒张压控制在 80mmHg 或以下。

　　3 、糖尿病眼病

  　糖尿病各种慢性并发症一般发生在患糖尿病 5 年之后，发生的早晚和严重程度与血糖控制好坏、血脂、血压等有直接关系。因此糖尿病慢性并发症的三条主要防治要点在于：  
    *  对于 1 型糖尿病，发病 5 年后应每年检查一次糖尿病各种慢性并发症情况。
    *  对于 2 型糖尿病，当发现糖尿病时，往往已经发病有多年了，因此，应该从发现糖尿病时就每年检查一次慢性并发症的发生情况。
    糖尿病眼病是最为常见的慢性并发症之一，它能使患者视力减退，最终导致失明。世界上引起双目失明最重要的原因就是糖尿病眼病，患者万万不可忽视。
    糖尿病可以引起各种各样的眼部疾病，如角膜溃疡、青光眼、玻璃体出血等等，但最常见、对视力影响最大的两种是糖尿病视网膜病变、白内障。

　　一、糖尿病视网膜病变：
　　糖尿病视网膜病变的预防
*  定期进行眼底检查： 1 型糖尿病发病 5 年后每年检查一次， 2 型糖尿病发现糖尿病后就要 1 年检查一次，如有眼睛的异常表现，随时进行眼科检查。
* 需要控制血糖、血压、血脂、戒烟。
*  有视网膜病变时要避免剧烈运动，否则容易引起眼底出血，加重视网膜病变。
早期发现糖尿病视网膜病变
    当糖尿病病友有下列表现时，应尽快找眼科医生检查眼睛，因为这些表现说明您可能已经有糖尿病视网膜病变了：
*  视物模糊
*  视力减退
*  夜间视力差
*  眼前有块状阴影漂浮
*  双眼的视力范围（视野）缩小
　　医院里医生给您检查视网膜病变的常用方法包括：
*  视力：是最简便的方法。但单凭视力检查不能准确评价视网膜病变，许多早期视网膜病变并不影响视力。
*  眼底检查：常用的检查方法有：直接眼底镜检查和眼底荧光造影检查。前者有医生直接观察眼底改变，方便简单；后者需要静脉注射造影剂，更加准确。
   1 、眼底镜检查：最方便简单、常用的方法。点散瞳药后，医生用眼底镜直接观察眼底视网膜的改变，可以初步评价视网膜病变的程度。眼底检查是发现早期糖尿病视网膜病变的主要手段，视网膜病变在早期当病变程度不是很重时，可以不影响视力，因此病友们不易察觉，为了及早发现及早治疗，病友应该定期进行眼底检   查。一般来说，每年至少应该检查一次。
   2 、眼底荧光造影：最准确可靠的方法。静脉注射造影剂后，用专门的造影仪精确观察视网膜病变程度，能对视网膜病变进行准确分期。并决定是否需要进行激光光凝治疗。
视网膜病变的治疗方法 —— 激光光凝治疗：可凝固出血点，阻止视网膜出血；   封闭新生血管，防止视网膜病变进一步发展；   挽救视力进一步恶化；   防治失明
　　
　　 二、糖尿病性白内障
     糖尿病是导致白内障的危险因素之一。不论 1 型糖尿病还是 2 型糖尿病，发生白内障的危险性均明显增加。
    糖尿病引起的白内障与老年性白内障有所不同，糖尿病性白内障可在青少年患者中出现，发展迅速。但有时两者也不易区分，因为有些糖尿病老年患者既有糖尿病性白内障，又有老年性白内障。一个人得了白内障，就像是一驾照相机的镜头不透明了似的。
下列表现提示可能有白内障：
*  视物不清
*  眼前云雾感
*  阳光、灯光不耀眼
*  更换眼镜，视力改善不明显
*  视力下降

　　4 、糖尿病足部病变的诊治

　　糖尿病足部病变的分期
Wagner  将糖尿病足部并发症分为以下期 4  ：
　　0 期：高危险足，无溃疡。患者的足部发生溃疡形成的危险非常高。为了预防溃疡的真正形成，需要对患者进行有规律的随访，实施足部护理，并对患者进行必要的教育。
　　1 期：浅表溃疡，无感染。患者足部存在有浅表的溃疡，但是还没有出现感染。这些患者通常在最开始时有比较明显的神经病变，因此在经常受挤压的部位，如在足底面以及大脚趾处，出现溃疡。在这些部位通常会有胼胝的形成，如果胼胝较厚，则溃疡腔通常被掩盖。
　　2 期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或者骨的感染。患者有明显的、较深的、穿透性的溃疡，但是不存在有骨髓炎或者较深的脓肿。根据所感染的菌属不同，有时不易培养出致病细菌来，在某些情况下可能存在有产气菌属。
　　3 期：深部溃疡，伴随有骨的感染及脓肿的形成。患者足部溃疡较深，通常穿透到骨，形成骨髓炎或者深部脓肿。
　　4 期：局部的坏疽 ( 大脚趾、前脚掌或者足根 ) 。在这种情况下，缺血性病变较为显著，因而导致在足部的特定区域出现局部的坏疽。患者同时还存在有神经病变，神经病变也是导致本期足部病变的原因；如果患者有无痛性坏疽则进一步表明神经病变的存在。在受损部位可以发生反复的感染。
　　5 期：全足的坏疽。整个足部发生坏疽。足部主要大血管的阻塞是产生本期病变的主要原因，此外，神经病变以及感染也是加重坏疽的因素。

 　 由此可见，足部护理的教育对预防糖尿病足部溃疡发生发展至关重要，在对糖尿病患者进行足部护理的教育时，应该注意以下问题：
· 根据患者的能力及需要设定糖尿病足部护理教育的内容
· 采取积极的，鼓励患者的方法，去建议患者应该 ‘ 作什么 ' ，而不是简单地教育患者 ‘ 　　不要作什么 ' 。建议患者应该作：
? 每天仔细检查脚
? 穿鞋前仔细检查鞋子 ( 从里到外 )
? 买新鞋前，作好脚的测量
? 买上面系带的鞋子，使脚趾有足够的空间
? 经常进行足部的护理
? 脚离热源 ( 火、暖气、热水带 ) 远一些，泡浴前先测一下水温
? 在室内、沙滩上行走时要穿一双鞋，避免打赤脚
· 建议患者规律就诊
· 对患者家属提供必要的建议
　　在对糖尿病足部病变治疗时，需要诊断患者出现的具体情况实施治疗，总的原则是：
? 治疗糖尿病神经病变
? 改善足部的缺血情况
? 控制足部感染

　　5 、怎样防治糖尿病慢性并发症

　　根据糖尿病慢性并发症的预防基础理论，目前采用的措施主要有：  
　　 （ 1 ）预防蛋白质非酶糖化： ① 控制血糖。严格控制血糖仍是预防糖化、防治慢性并发症的一项极重要和有效的基础治疗。一般认为空腹血糖在 7.77 毫摩尔／升（ 140 毫克／分升）以下，餐后 2 小时在 11.1 毫摩尔／升（ 200 毫克／分升）以内者极少发生血管并发症。 ② 维生素 C ，能降低糖化水平。每口口服维生素 C1 克， 3 个月为 1 个疗程，有助于糖尿病慢性并发症的预防。 ③ 阿司匹林，可减少糖化水平，从而防止白内障的形成。 ④ 芦丁，有抑制糖化作用，能有效地防止血管胶原糖化，降低微血管的脆性和通透性。
　　 （ 2 ）抑制醛糖还原酶活性： ① 水飞蓟宾，有较强抑制醛糖还原酶的作用。每口口服 6 片，治疗 4 周，临床症状及神经传导速度可改善，藉以预防糖尿病慢性并发症。 ② 中药，如甘草芍药、桂皮、苍术、黄芩甘甙有抑制醛糖还原酶之作用，可用于预防慢性并发症。
　　 （ 3 ）清除自由基过多产生： ① 维生素 E ，可清除血管壁的自由基，起到保护血管的作用。 ② 维生素 C ，可与自由基直接反应，有助于预防高脂血症所致的动脉硬化。维生素 C 和维生素 E 合用，能预防胆结石形成。 ③ 超氧化物歧化酶（ SOD ）。  SOD 是体内清除自由基系统的重要组成部分。服用 SOD 后能预防和减慢动脉粥样硬化的进程。 ④ 丹参注射液。疗效与  SOD 相似。 ⑤ 适当补硒。补硒是通过其抗脂质过氧化物的作用而减少动脉硬化、血栓形成及时血管壁的损伤，以预防和延缓血管病变的进展，达到 “ 标本兼顾 ” 的目的。  
　　 （ 4 ）纠正血小板功能异常： ① 阿司匹林。每天服用阿司匹林 150 ～ 300 毫克，可起到纠正血小板功能异常的作用。 ② 蝮蛇抗栓酶。能改善血流动力学指标，对早期糖尿病性肾病和大血管病变有治疗和改善作用。 ③ 噻氯吡啶。是一种新型抗血小板药物。每日口服 250 毫克，能有效地抑制糖尿病患者的血小板聚集。在应用时应注意防止发生严重大出血。  
　　 （ 5 ）降低生长激素（ GH ）分泌水平： ① 哌吡氮平。主要抑制  GH 水平。睡前服用，可以防止夜间 GH 分泌峰，从而防止慢性并发症的发生和恶化。 ② 阿托品。小剂量阿托品亦可明显降低 GH 分泌。但对其应用剂量、疗程仍需探讨。 ③ 东英菪碱。与阿托品有同样作用。  
　　 （ 6 ）消除胰岛素抵抗作用： ① 双胍类药物。系指二甲双胍和降糖灵。此类药物能减轻胰岛素抵抗、降低血脂，从而预防糖尿病性大血管病变。 ② 食物纤维。可延缓糖的吸收，减轻对胰岛素分泌的刺激。如苦荞麦富含食物纤维，还含有芦丁。后者能有效地抑制血管胶原糖化及降低微血管的脆性和渗透性。长期食用苦荞麦，能预防糖尿病慢性并发症的发生。魔芋精粉是一种膳食纤维浓缩物，可消除胰岛素抵抗后补充铬元素。铬元素亦称为葡萄糖耐量因子（ GTF ），系由三价铬与烟草酸和多种氨基酸组成的一种阳离于复合物。它能减轻胰岛素抵抗，降低胰岛素水平，并同时降低血糖，可作为预防糖尿病性心血管病变的基本药物之一。 ④ 芬氟拉明。是一种减肥药。它具有可不依赖于降低体重而增强胰岛素效应的作用，从而降低血糖。对胰岛素分泌没有影响。 ⑤ 美降脂。在抑制体内胆固醇合成、改善脂质代谢的同时，增加胰岛素的敏感性。能保护肾脏功能，减轻肾小球硬化症的严重程度，从而预防和改善糖尿病性肾病。